의료비 본인부담상한제란, 고액 중증질환자의 치료비 부담을 덜어주기 위해 마련한 제도로서, 중증질환자가 부담한 연간(1.1~12.31) 본인부담 의료비 총액(비급여 제외)이 건강보험가입자의 소득 수준에 따른 본인 부담 상한액을 넘을 때, 그 넘는 금액을 환자에게 돌려주는 제도인데요.
2014년 1월 1일부터는 본인부담상한액을 3단계에서 7단계로 세분화하면서 저소득층의 의료비 부담을 더욱 낮추는 등 개선이 되어, 새로워진 본인부담상한제의 적용대상 및 신청방법에 대해서 간단히 알아보겠습니다.
1. 본인부담상한제 적용방법
▶ 사전급여 : 같은 병의원에 입원하여 발생한 당해 연도 본인부담 의료비 총액이 500만원을 넘으면, 환자는 500만원만 부담하고 초과 금액은 병의원에서 공단에 청구합니다.
▶ 사후급여 : 당해 연도에 환자가 여러 병의원이나 약국에서 진료비나 약제비를 부담한 본인부담액을 다음해에 합산하여 보험료 수준에 따른 본인부담상한액을 넘으면, 그 초과 금액을 공단에 신청하여 돌려받습니다.
2. 본인부담상한제를 3단계에서 7단계로 세분화('14년 1월 1일부터)
▶ 본인부담상한액을 현행 200~400만원에서 120~500만원으로 세분화
▶ 저소득층의 상한액은 200만원→120만원으로 낮추고, 고소득자는 400만원→500만원으로 높여 저소득층과 중산층의 의료비 부담을 낮추었습니다.
▶ 2005년부터는 '전국소비자물가 지수 변동율'을 본인부담상한액에 최대 5%까지 적용하여 매년 상한액이 변동됩니다.
3. 본인부담상한액 기준
4. 본인부담상한액 사후환급금 적용 예시
▶ 가입자가 2013년에 여러 병원에서 건강보험 본인부담금을 550만원(A병원 400만원, B병원 100만원, C약국 50만원)을 부담하고 가입자의 보험료 수준이 하위 50%일 때, 사후환급금은?
- 550만원(본인부담금) - 200만원(본인부담상한액) = 350만원(사후환급금)
▶ 가입자가 2014년에 여러 병원에서 건강보험 본인부담금을 550만원(A병원 400만원, B병원 100만원, C약국 50만원)을 부담하고 가입자의 보험료 수준이 하위 10%일 때, 사후환급금은?
5. 신청방법
▶ 공단에서 본인부담상한제 사후환급금 지급대상자에게 보내준 지급신청서에 환자의 인적사항과 지급계좌를 기재하여 방문, 전화, 인터넷, 팩스, 우편 등을 통해 국민건강보험공단 지사에 신청합니다. 환자 본인 계좌가 아닌 가족이나 타인의 계좌로 지급 신청할 경우 위임장 등 추가 증빙서류가 필요합니다.
▶ 문의 : 국민건강보험공단 고객센터(1577-1000)
6. 적용제외 및 환수 대상
▶ 비급여 항목인 MRI비용, 선택진료비, 상급병실료 차액, 본인부담금 전액을 환자가 부담하는 진료비, 기타 비급여 진료비, 보험료 체납 후 진료, 선별급여 대상인 본인부담액 등 연간 본인부담금 총액 산정시 제외됩니다.
▶ 환자의 고의, 중과실로 인한 사고로 진료를 받은 경우, 제3자의 행위로 인한 진료, 병원의 착오 청구 등은 이미 지급한 금액의 전부 혹은 일부를 환수 조치합니다.
